Tim Peneliti

Ery Setiawan

Gemala Chairunnisa Puteri

Arinditya Septiandri Pujiastuti

Detail Peneliti

Kategori:

Health Insurance

Kerjasama:

BPJS Kesehatan

Durasi:

8 Juni  – 31  Desember 2016

Ringkasan Penelitian

Studi Evaluasi Sistem Rujukan Berjenjang

Dalam penyelenggaraan program JKN pola pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan terhadap penyedia layanan kesehatan terdapat dua mekanisme, yaitu kapitasi dan pembayaran InaCBG’s. Pembayaran kapitasi diterapkan sebagai pola pembayaran terhadap FKTP atau dalam hal ini adalah puskesmas, klinik, atau dokter praktik swasta. Prinsip pembayaran kapitasi adalah dengan membayarkan sejumlah uang kepada FKTP dengan berbasis bayaran per orang per bulan. Apabila FKTP terkait memiliki wilayah cakupan 10.000 penduduk dan bayaran per orang per bulan sebesar Rp. 8.000,- maka dalam satu bulan FKTP tersebut akan mendapatkan pembayaran sebesar Rp. 80.000.000,- dari BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanaan kesehatan dasar kepada peserta dengan standar 144 diagnosis berapapun yang berkunjung dalam satu bulan.

Sementara pembayaran InaCBG’s adalah model pembayaran dari BPJS Kesehatan kepada FKTL dengan prinsip bayaran per grup diagnosis. Sebagai contoh, apabila pasien di diagnosis penyakit sirosis maka rumah sakit akan dibayar sesuai standar tarif pelayanan pada grup penyakit hati seperti hepatitis, dsb. Model pembayaran ini merupakan satu paket tarif atau bundling price yang sudah termasuk biaya obat, biaya dokter, biaya perawatan, dsb, berapapun hari rawat yang diberikan.

Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 disebutkan bahwa salah satu upaya yang dapat dilakukan dalam kendali mutu dan kendali biaya antara lain adalah proses review pemanfaatan layanan kesehatan, termasuk pada skema rujukan berjenjang yang diselenggarakan. Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) telah menetapkan bahwa terdapat 144 jenis diagnosis yang tidak boleh dirujuk dari FKTP ke FKTL. Namun demikian, dalam praktiknya masih ada kasus-kasus dari 144 diagnosis tersebut yang dirujuk ke FKTL, baik karena standar kompetensi tenaga medis di FKTP maupun karena permintaan khusus pasien. Kondisi ini akan menimbulkan beban ekonomi yang berarti terhadap pembiayaan program, sebab apabila kasus dapat terselesaikan pada level FKTP maka BPJS Kesehatan tidak perlu untuk mengeluarkan biaya tambahan karena sudah termasuk dalam paket pembayaran kapitasi. Akan tetapi apabila pasien dirujuk ke FKTL, akan muncul klaim dari fasilitas kesehatan rujukan dengan menggunakan mekanisme InaCBG’s dimana BPJS Kesehatan harus membayar jumlah klaim terkait. Oleh karena itu, penyelenggaraan sistem rujukan berjenjang yang baik sangat penting untuk menjamin efektivitas dan efisiensi pembiayaan program.

Tujuan dari penelitian ini untuk mendapatkan gambaran efektivitas penyelenggaraan sistem rujukan berjenjang pada rujukan vertikal dan horizontal. Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini merupakan pendekatan mix model. Pendekatan kuantitatif dilakukan melalui proses pengumpulan data primer pada fasilitas kesehatan yang bersumber dari data rekam medis dan dokumen pembayaran. Sementara pendekatan kualitatif yang digunakan berupa wawancara kepada pasien terkait persepsi dan pengalaman dalam mendapatkan layanan, meskipun tetap berupa data kualitatif yang di kuantifikasikan. Sehingga kuisioner yang digunakan terdiri dari dua bagian, dengan bagian pertama berisi pertanyaan terkait perspektif supply side dan bagian kedua berisi tentang perpektif demand side yang diperoleh dari pasien.

Untuk mendapatkan gambaran yang komprehensif terkait alur dan mekanisme rujukan berjenjang yang saat ini diselenggarakan maka proses pengumpulan data dan informasi dalam penelitian ini dimulai dengan observasi lapangan hingga kemudian melakukan tindak lanjut di rumah sakit. Proses pengumpulan data pada masing-masing provinsi akan dilakukan oleh satu tim yang terdiri dari satu orang koordinator lapangan dan empat orang enumerator. Unit analisis dalam penelitian ini merupakan fasilitas kesehatan, khususnya pada tingkat primer (FKTP),yaitu puskesmas, klinik, dan dokter praktik swasta yang diklasifikasikan berdasar area radius 3, 5, dan 10 km dari rumah sakit terdekat. Selain itu, dalam konteks analisis kasus maka unit analisis yang digunakan adalah individu (peserta JKN yang berobat dan dirujuk). Cakupan wilayah pengumpulan data meliputi 13 Provinsi yang mewakili masing-masing Divre, dan masing-masing provinsi terdiri dari dua kabupaten/kota untuk mewakili kondisi urban dan rural.

Dokumen