17 Nov

Efek Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) dalam Pengendalian Diabetes Mellitus Type 2

mln_3295

Jakarta, 16 November 2016 – Penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 (DM2) merupakan penyakit gangguan hormon insulin yang erat hubungannya dengan perilaku hidup sehat. Berdasarkan data International Debetes Federation (IDF), di tahun 2015 terdapat 415 juta orang di dunia yang menderita DM dan pada tahun 2040 mendatang diprediksi jumlah penderita DM akan mencapai 642 juta orang.  Penderita DM terbagi menjadi dua, yaitu yang berhubungan dengan keturunan/bawaan yang disebut tipe I dan yang diperoleh setelah dewasa karena pengaruh faktor keluarga dan juga perilaku yang disebut tipe II.

 

Penderita DM tidak memiliki hormon insulin yang cukup dalam tubuhnya sehingga gula yang dikonsumsi tidak cukup diubah menjadi glikogen yang disimpan sebagai energi cadangan. Di dalam tubuh manusia, karbohidrat (nasi, ketan, kentang, roti, ubi-ubian, gandum, dll) yang dimakan akan segera diubah menjadi gula (glukosa) di dalam darah. Jika hormon insulin cukup, kadar gula darah dipertahankan pada rentang 70-130 mg/dl ketika puasa. Dalam dua jam setelah makan, kadar gula dapat meningkat hingga 160 mg/dl dan masih dikategorikan normal. Namun apabila insulin berkurang, maka kadar gula bisa naik sampai ada yang mencapai >600 mg/dl. Semakin tinggi kadar gula darah dan semakin lama kadar gula tidak normal, maka akan semakin tinggi pula potensi komplikasi. Komplikasi penyakit DM mencakup gangguan/serangan jantung, kelumpuhan, impotensi, kebutaan, gagal ginjal, gangren, dan sebagainya.

 

Di Indonesia, Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) menunjukkan bahwa di tahun 2010 terdapat 6,9 juta penderita DM dan diperkirakan akan naik menjadi 11,9 juta di tahun 2030. Perkiraan kerugian ekonomi Indonesia karena DM selama 10 tahun lalu (2006 – 2015) diperkirakan mencapai Rp 800 Triliun. Kerugian sebesar itu mencakup biaya pengobatan, kerugian ekonomi karena penderita kehilangan penghasilan selama sakit atau karena meninggal dunia pada usia sebelum rata-rata usia harapan hidup. Tanpa upaya pencegahan dan pengendalian penyakit DM agar tidak terjadi komplikasi berat, maka kerugian ekonomi akan semakin tinggi.

 

Data Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menunjukkan bahwa klaim berobat untuk penyakit-penyakit yang berhubungan dengan komplikasi DM mencapai 30% dari seluruh klaim, atau diperkirakan tahun 2016 dapat menghabiskan lebih dari Rp 20 Triliun. Sesungguhnya, ketika PT Askes masih mengelola jaminan kesehatan pegawai negeri, kerugian ekonomi besar sudah diantisipasi dan program pengendalian penyakit kronis (Prolanis) telah diperkenalkan. Program Prolanis mengelola penderita DM di tingkat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dengan kegiatan olah raga, penyuluhan penyakit DM, pemeriksaan gula darah dan tekanan darah secara periodik, dan juga membangun kebersamaan pasien. Kini BPJS Kesehatan berupaya meneruskan program tersebut.

 

Sejauh mana DM dapat dikendalikan pada program prolanis?

Untuk menilai tingkat pengendalian DM, perlu diperiksa indikator keluaran (outcome) HbA1c yang mampu memprediksi penurunan komplikasi.  Sayangnya, karena biaya pemeriksaan HbA1c relatif mahal, program Prolanis belum secara rutin memeriksa HbA1c. Yang selama ini diperiksa adalah kadar gula darah yang bervariasi sesuai asupan makanan dan penggunaan obat DM, baik obat oral maupun suntikan.

 

Di Inggris, Lembaga NICE (National Institute for Clinical Excellence) yang mempunyai kewenangan menentukan layanan yang dijamin atau tidak dijamin oleh National Health Service (NHS), semacam JKN di Indonesia – merekomendasikan agar pasien DM diberikan alat glukometer agar mereka dapat memantau kadar gula darah sendiri (Self-Monitoring Blood Glucose, SMBG) secara rutin setiap hari. Dengan memeriksa dan mengetahui kadar gula sendiri, maka pasien DM dapat mengendalikan asupan makanan dan keluaran kalori melalui kegiatan olah raga serta mematuhi terapi (baik oral maupun suntikan). Berbagai penelitian di dunia, termasuk di Inggris, Malaysia, Turki, maupun di Amerika telah menunjukkan bukti bahwa SMGB bersama terapi insulin secara efektif mengendalikan kadar HbA1c, sehingga komplikasi DM dapat ditekan.

 

Berdasarkan pengalaman di Inggris, apabila kadar HbA1c dalam darah dijaga pada ≤ 6% maka risiko komplikasi pada penyakit mata turun 76%, komplikasi penyakit ginjal turun 50%, komplikasi penyakit syarat turun 60%, komplikasi peyakit jantung turun 42%.[i]  Studi lain menunjukkan bahwa penurunan kadar HbA1c 1% pada pasien DM2 menurunkan komplikasi mikrovaskuler (pembuluh darah) sebesar 37%.[ii]

 

Bagaimana di Indonesia?

Penelitian tentang dampak pengendalian DM dengan memantau HbA1c belum terpublikasi. Pasien Prolanis belum mendapatkan evaluasi HbA1c dan belum melaksanakan SMGB. Berdasarkan pertimbangan tersebut, maka studi yang didanai oleh PT Johnson & Johnson Indonesia ini dilakukan oleh Pusat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Indonesia.

 

Studi ini dilakukan pada pasien DM2 yang mengikuti Prolanis di 8 (delapan) Puskesmas di wilayah Jakarta Timur. Dari ke-8 Puskesmas tersebut terdapat 1.115 peserta Prolanis DM yang berusia 40 – 60 tahun dan tidak terdeteksi komplikasi klinis serta tidak sedang hamil (sesuai syarat penelitian ini). Dari jumlah tersebut, diseleksi peserta yang memiliki riwayat kadar gula darah puasa diatas 200 mg/dl, yang berpotensi memiliki HbA1c >9%. Kadar gula tinggi, dengan indikasi HbA1c >9% berpotensi mengalami komplikasi.

 

Dari seluruh peserta DM Prolanis, penderita DM2 yang mempunyai kadar gula darah >200 mg% adalah 302 orang (26%). Dari jumlah itu, diperiksa kadar HbA1c yang memenuhi syarat penelitian kadar HbA1c >95 sebanyak 120 orang (40%) dari pasien dengan kadar gula darah >200 mg%.

 

Selanjutnya, kepada 120 pasien tersebut, dimulai terapi dengan insulin dan diberikan SMBG. Di bawah pengawasan dokter ahli endokrin (Dr Teddy Ervano, SpPD, K-EMD di RS Pasar Rebo) dan di bawah nasehat pimpinan Perhimpunan Ahli Endokrin Indonesia (PERKENI), ke-120 pasien tersebut diberikan penyuluhan dan pendampingan dalam melakukan SMBG. Pendampingan oleh perawat terlatih dibutuhkan agar pasien benar-benar mampu memeriksa gula darah dengan benar dan melaporkan via sms kepada tim peneliti di PKEKK UI secara reguler. Konsumsi kalori, gula darah, dan kegiatan olah raga yang dilakukan oleh ke 120 pasien tersebut dipantau selama 24 minggu (6 bulan). Pada minggu ke 12 dan ke 24 dilakukan pemeriksaan HbA1c sebagai prediktor terjadinya komplikasi.

 

Hasil studi ini menunjukkan bahwa selama pengamatan, tidak terjadi peserta yang mengalami hiperglikemi (kadar gula terlalu tinggi) atau hipoglikemi (kadar gula terlalu rendah, <70%). Juga tidak terdeteksi komplikasi klinis.

 

Hasil terpenting dari penelitian ini adalah bahwa rata-rata HbA1c pada awal penelitian adalah 10,58 mg/dl (rentang 9-15,8mg/dl). Setelah 12 minggu, terjadi penurunan yang secara statistik bermakna menjadi rata-rata 8,93 mg/dl (rentang 5,8-13,2 mg/dl). Setelah 24 minggu terjadi lagi penurunan yang bermakna menjadi rata-rata HbA1c 8,66 mg/dl (5,5-13,8 md/dl).

Variabel usia, pendidikan, berat badan, dan indeks masa tubuh tidak mempengaruhi penurunan HbA1c dalam penelitian ini. Hasil penelitian ini juga konsisten dengan penelitian-penelitian lain di berbagai negara. Perlu diingat bahwa penurunan kadar HbA1c disini berhubungan dengan penggunaan insulin yang tepat dan diet yang lebih terkontrol yang diingatkan melalui SMBG.

 

Kesimpulan studi ini menunjukkan bahwa peran SMBG sebagai komplemen terapi insulin efektif menurunkan kadar HbA1c secara bermakna. Peran SMGB adalah sebagai pengubah perilaku (modifying/confounding factor) yang meningkatkan efektifitas pengendalian DM2.

 

Pelajaran penting dari studi ini adalah bahwa kenyataan terdapat 26% peserta Prolanis yang kadar gula darahnya masih tinggi, yang secara reguler sudah mendapatkan obat anti diabet oral dan mengikuti kegiatan pencegahan sekunder dalam prolanis. Mereka itu berisiko suatu ketika mengalami komplikasi yang meningkatkan klaim biaya berobat JKN.  Ternyata 40% dari pasien yang kadar gula darahnya masih tinggi, memiliki HbA1c diatas 9% yang berisiko tinggi. Perubahan terapi dari oral ke injeksi insulin ditambah dengan SMBG telah menurunkan kadar HbA1c secara bermakna. Sehingga jika JKN dapat meningkatkan cakupan pasien DM2 dengan terapi insulin dan penyediaan glukometer plus strip dan lancet (jarum untuk ambil darah), maka kerugian ekonomis dapat ditekan. Kami merekomendasikan pemberian perlengkapan SMBG kepada  pasien DM2 JKN yang memenuhi syarat, seperti yang dilakukan di banyak negara maju dan merupakan rekomendasi para ahli DM, sebagai proses pencegahan sekunder pengelolaan DM2 di Indonesia.

[i] Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), (2005), New England Journal of Medicine, 353(25)

[ii] Colayco, D., Niu, F., McCombs, Jeffrey S,.  Cheetham, T. C., (2011). A1c and Cardivascular Outcomes in Type 2 Diabetes.  Diabetes Care. 34. pp 77-83